深讀｜醫(yī)共體“中等生”的逆襲之路

我省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)走在全國前列，典型眾多，慕名而來的省內(nèi)外調(diào)研組以考察這兩地居多：一是鹽城市東臺市，看全國醫(yī)共體“尖子生”如何持續(xù)“拿高分”;二是揚州市江都區(qū)，看省內(nèi)醫(yī)共體“中等生”如何“突圍”變成“特長生”和“優(yōu)等生”。

去年3月，江都區(qū)獲得與“尖子生”同賽機會——列入省緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保“打包付費”試點，成績一路走高。今年上半年與去年下半年對比，全區(qū)醫(yī)共體主要指標繼續(xù)呈現(xiàn)“四降四升”——次均門診費用下降2.18%，次均住院費用下降11.72%，藥耗比下降7.27%，醫(yī)療投訴人次下降35.29%;門診人次上升5.9%，住院人次上升14.19%，有效收入(醫(yī)療純收入+DIP)上升27.59%，醫(yī)保資金結(jié)余798萬元。這樣的“升”與“降”，在江都區(qū)啟動醫(yī)共體建設(shè)以來已經(jīng)持續(xù)了3年半，說明醫(yī)共體韌性強、群眾得到實惠多，“中等生”也有春天。

困難多，不是甘居中游的借口，醫(yī)共體“中等生”必須為群眾“爭上游

江都區(qū)經(jīng)濟實力較強，但醫(yī)衛(wèi)機構(gòu)多而欠強，醫(yī)共體建設(shè)的基礎(chǔ)條件“一般般”。2020年全省要選24個縣(區(qū))作為全國緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點，昔日“江北第一縣”江都，竟然“完美”錯過。

第二年，全省在69個涉農(nóng)縣(區(qū))全面推行醫(yī)共體建設(shè)，位列其中的江都區(qū)只好“倉促應(yīng)戰(zhàn)”。可面對“縣級強、鄉(xiāng)級活、村級穩(wěn)、上下聯(lián)、信息通”醫(yī)共體15字目標，橫亙在他們面前的短板不少。

——龍頭醫(yī)院“壓力山大”。作為醫(yī)共體核心之一的江都人民醫(yī)院，面臨區(qū)域內(nèi)蘇中地區(qū)規(guī)模最大的民營醫(yī)院競爭壓力。前者1400名員工、年營收8億元，后者900多名員工、年營收5億元，雙方你追我趕、誰都不敢歇腳。此時，再要龍頭醫(yī)院幫帶基層“小弟”“找飯吃”，顧得上嗎?

——鎮(zhèn)、村留不住病人。村衛(wèi)生室門可羅雀，50歲以上村醫(yī)占56%。鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺編200多人，業(yè)務(wù)普遍吃不飽，有的三四年收不到一個住院病人。絕大多數(shù)鎮(zhèn)衛(wèi)生院入不敷出，甚至借款發(fā)工資。

——異地轉(zhuǎn)診居高不下。由于不信任本地醫(yī)療機構(gòu)，病人眼睛“向上”。全區(qū)異地轉(zhuǎn)診人數(shù)一直占揚州市20%以上，居全市第一位。相應(yīng)拉高醫(yī)保支出，僅2023年全區(qū)醫(yī)保資金就虧損1977萬元。

——醫(yī)保支出增、繳費減。全區(qū)老齡化率30.62%，在揚州市率先進入深度老齡化社會。一方面是老齡化推高醫(yī)療、醫(yī)保支出;另一方面是青壯年外流，醫(yī)保繳費基數(shù)減少。2019年以來，全區(qū)累計減少10萬醫(yī)保繳費人群。

客觀上盡管困難很多，但沒能阻擋江都區(qū)迎難而上的信心?！盀槿罕娊ㄡt(yī)共體沒有‘價錢’可講，短板就是我們工作導向?！苯紖^(qū)委書記朱莉莉說，“中等生”不能甘于中流，要有后來居上的決心與辦法。

將醫(yī)共體建設(shè)納入為民辦實事項目，倒逼持續(xù)投入補短板

根據(jù)區(qū)情，江都采取“2+4”復合型醫(yī)共體模式，即由兩個醫(yī)共體與江都婦幼保健院、區(qū)疾控中心、區(qū)三院和區(qū)四院組成一個“超級醫(yī)共體”，打通治病與防病、普科與?？平缦?，一體化整合醫(yī)衛(wèi)資源，在全省獨具一格。其中，江都人民醫(yī)院和江都中醫(yī)院分別為醫(yī)共體牽頭單位，12家鎮(zhèn)衛(wèi)生院與4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其所屬的分院、村(社區(qū))衛(wèi)生室為成員單位。

同時，組建區(qū)黨政“一把手”親自抓的醫(yī)共體管理服務(wù)中心，實體化運營，強化醫(yī)共體的協(xié)同聯(lián)動。

持續(xù)投入是最有效的補短板。2022年區(qū)里決定，將醫(yī)共體建設(shè)增列為每年為民辦實事內(nèi)容，具體事項進入先征集、再票決程序，即按門類向全區(qū)征集辦實事具體內(nèi)容，篩選后提交區(qū)人民代表大會票決，按得票多少確定當年辦事項目，由區(qū)政府公布。近幾年，全區(qū)在醫(yī)共體建設(shè)方面投入近50億元，為江都醫(yī)共體后來居上增加了底氣。

——強“龍頭”?？偼顿Y20多億元，異地新建占地250畝的江都人民醫(yī)院。其中，一期建筑面積25萬平方米，為老院區(qū)4倍，成為揚州城市東部唯一三級綜合醫(yī)院，進而“晉級”為揚州大學附屬醫(yī)院，醫(yī)共體“帶頭大哥”地位更強了。同時，投資1.35億元，完成江都中醫(yī)院整體搬遷;投資2.23億元，完成江都婦幼保健院異地新建等，努力做強“頭部醫(yī)院”，夯實醫(yī)共體分級診療基礎(chǔ)。

——壯“腰部”。陸續(xù)投入5億多元，對全區(qū)8家鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生院進行基礎(chǔ)設(shè)施改造和設(shè)備添置。為全區(qū)16家基層醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一配置CT，再為其中八成配置腸胃鏡、四成配置彩超等，提高基層留住病人的醫(yī)療實力。

——固“底座”。先后投入2000萬元，改擴建村衛(wèi)生室近60家，近五成達到省示范、省推薦村衛(wèi)生室標準。優(yōu)化村醫(yī)年齡結(jié)構(gòu)，提高薪酬，穩(wěn)定村醫(yī)隊伍，累計培訓村醫(yī)2500多人次，遴選200多名村醫(yī)到鎮(zhèn)、區(qū)醫(yī)院進修。

——多“共享”。依托多家醫(yī)院，投入3000多萬元，建立全區(qū)共享的“十三大信息化中心”。其中，檢驗、病理、心電、影像、轉(zhuǎn)診、遠程會診和集中審方等“七大中心”已投入使用，腫瘤、慢病、急救和消毒供應(yīng)“四大中心”即將投用?！耙延小淮笾行摹?，為何還要建醫(yī)保信息和藥物配供兩大中心?”面對記者的問題，江都區(qū)衛(wèi)健委主任劉興兵說，醫(yī)共體必須“三醫(yī)”聯(lián)動，讓醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥成為“鐵三角”，不能唱獨角戲。

大醫(yī)院特色幫扶，基層醫(yī)院苦練“絕技”，差異化發(fā)展穩(wěn)住病源

江都區(qū)要求大醫(yī)院資源下沉時，不能撒“胡椒面”，而要突出“救急”與“特色”，重點幫扶基層醫(yī)院建設(shè)特色?？?，“一院至少一特色”，靠“絕活”吸引病人。

轄區(qū)常住人口5000人、職工29人的武堅鎮(zhèn)衛(wèi)生院周西分院，去年住院數(shù)和醫(yī)療收入均超過本院。何故?因“巴掌大”分院里“藏龍臥虎”：消化內(nèi)科，為揚州市特色科室;肛腸科，為江蘇省特色科室。僅這兩項業(yè)務(wù)，就輻射周邊高郵、興化和姜堰等區(qū)內(nèi)外2萬多群眾。

周西分院消化內(nèi)科在全區(qū)農(nóng)村最早開展胃腸鏡治療，但此前只能做直徑2厘米內(nèi)息肉手術(shù)。在江都人民醫(yī)院消化內(nèi)科結(jié)對帶教下，如今已能開展病灶切除、食管狹窄擴張等復雜手術(shù)，還實現(xiàn)了查治同步，做到當天活檢、當天治療、檢查結(jié)果不過夜，不僅節(jié)省費用，而且報銷比例還高于上級醫(yī)院20%以上，區(qū)內(nèi)外患者不斷慕名而來。分院又自籌100多萬元，購買最先進的胃腸鏡，增設(shè)一個胃腸鏡室，滿足群眾快查快治需求。去年該科胃腸鏡檢查就達2399人次，其中572人次住院手術(shù)。今年上半年，住院手術(shù)已達420人次。

小紀鎮(zhèn)衛(wèi)生院宗村分院，則是靠中醫(yī)和康復專科“起死回生”，實現(xiàn)人均純利20萬元。他們較早涉足老人醫(yī)養(yǎng)融合領(lǐng)域，在與江都人民醫(yī)院實現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診”后，不少術(shù)后病人轉(zhuǎn)入分院，以中醫(yī)康復為主，分院還提供無陪護服務(wù)，大受病人和家屬青睞。很快，68張醫(yī)養(yǎng)床位供不應(yīng)求。他們又與小紀鎮(zhèn)政府聯(lián)手打造第二院區(qū)，一期已開放88張床位，未來可達248張，已吸引上海、泰州、揚州等地老人競相入住。今年分院營收可達1300萬元。

中醫(yī)是邵伯中心衛(wèi)生院的短板，去年10月開始，醫(yī)共體牽頭單位江都中醫(yī)院派出中醫(yī)內(nèi)科、骨傷、眼科等8個科室32位專家，組成8個名醫(yī)工作室，周一到周六到邵伯中心衛(wèi)生院輪流坐診。7個月下來，邵伯中心衛(wèi)生院中醫(yī)門診病人同比增長20%，中醫(yī)營收增長30%，住院病人的中藥使用率從0增長到40%，中醫(yī)康復科也在恢復之中。因中藥相對“便宜”，醫(yī)院藥占比還下降了14%。

“小而美”的特色?？品?wù)，改變了當?shù)厝罕娞峒壙床〉牧晳T。去年底，江都全區(qū)基層診療量占比由68%提升到72%，縣域就診率從87%提高到90%，醫(yī)共體信息化共享中心累計服務(wù)群眾151萬人次。

舍得在預防上花錢，把“保健康”放在第一位，相應(yīng)節(jié)省了醫(yī)保支出

江都區(qū)算大賬，把預防作為最經(jīng)濟、最有效的健康策略，要求醫(yī)共體前移預防關(guān)口，把“保健康”放在第一位、“看病”放在第二位。

由于全區(qū)人口三分之一以上是老人，江都區(qū)不遺余力抓體檢、抓篩查，力爭疾病早發(fā)現(xiàn)、早干預、早治療，防止小病拖成大病。這幾項創(chuàng)新預防工作走在全省前列。

——農(nóng)村老人體檢DR升CT給補貼。老人體檢中DR(X射線攝影)項目免費，要想升級成CT(計算機斷層掃描)，每次140元的差價誰付?區(qū)衛(wèi)健委自認補貼80元，醫(yī)共體讓利10元，群眾只需自付50元即可升級。去年，全區(qū)有1.34萬名老人自愿升級，占比8.05%，查出指標異常238人，占比1.77%。今年上半年，自愿升級老人達到1.8萬人，占比18.18%，查出指標異常300人，占比1.67%。“雖說補貼了300多萬元，但篩查出的500多人已獲干預或治療，于公于私都值。”劉興兵說。

——為農(nóng)村老年婦女免費婦檢。今年初，江都區(qū)在雙溝、磚橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點65歲以上女性免費婦科B超檢查及盆底功能障礙評估。目前已查出異常16人，該項工作將于下半年在全區(qū)推開。江都婦幼保健院在婦女免費“兩癌篩查”基礎(chǔ)上，新增免費甲狀腺B超和陰道B超檢查，在全省尚不多見。去年免費檢查1.5萬名女性，減免費用230萬元，發(fā)現(xiàn)指標異常102人，均得到及時治療。

——房顫篩查叫響海內(nèi)外。在省人民醫(yī)院專家團隊組織下，相關(guān)專家和村醫(yī)聯(lián)合對全區(qū)65歲以上老人進行“防—篩—診—管—康—救”一體化的房顫篩查，查出房顫發(fā)病率為4.3%，1049例患者納入管理，降低死亡率50%，降低心腦血管事件36%。江都區(qū)據(jù)此成立“國家心源性卒中防治建設(shè)基地江都分中心”，形成“整合型村醫(yī)管理房顫江都模式”，并獲世界房顫聯(lián)盟組織2023年“房顫管理先鋒獎”。

江都區(qū)衛(wèi)健委還輸出經(jīng)驗，與陜西省子洲縣衛(wèi)健局合作，開展“江子心鏈工程—心源性卒中防治項目”，目前已篩查6893名患者，其中房顫患者104名。

“2019年到2023年，全區(qū)醫(yī)務(wù)人員流失195人。去年以來，新招醫(yī)務(wù)人員250人，不僅無一調(diào)離，而且還回流兩人。這從一個側(cè)面說明江都醫(yī)共體‘三穩(wěn)’，即病源穩(wěn)、績效穩(wěn)和人心穩(wěn)?！笔⌒l(wèi)健委二級巡視員、基層衛(wèi)生健康處處長姜侖調(diào)研后感慨道。

新華日報·交匯點記者 林培 通訊員 楊奎 王學忠